様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
管理者　　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
（代表者）　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

私道公共下水道設置申請書

　取手地方広域下水道組合私道における公共下水道設置要綱第５条の規定に基づき，私道に公共下水道の設置を希望しますので，下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　私道の所在地
　　　　
２　私道の内容
　　　　幅員　　　　　　　　ｍ
　　　　延長　　　　　　　　ｍ

３　添付書類
（１）私道公共下水道設置申請者名簿（様式第２号）
（２）私道公共下水道設置承諾書（様式第３号）
（３）私道の案内図及び登記簿・公図の写し
（４）公共ます設置申請書（組合公共ます設置要綱（様式第１号））
（５）その他管理者が必要と認める書類