様式第1号の1(第5条関係)

下水道事業受益者負担金預金口座振替依頼書
(取扱金融機関分)	区分	
	新規	解約	変更	
			口座
預金	名義人
預金	その他	

年　　　月　　　日
取扱金融機関

　　　　　　　　　　　　　　　　　御中	受益者住所	　　　電話番号　　　　(　　　)	
通知書番号	氏名	(フリガナ)
　	

　取手地方広域下水道組合から私名義の下水道事業受益者負担金の納付書が貴店に送付されたときは，下記預金名義人の預金から口座振替の方法により納付することにしたいので，下記事項確認のうえ依頼します。

金融機関名	支店名	普通	当座	口座番号

(左詰でご記入下さい)	　	
コード	　	　	　	　	コード	　	　	　	1	2	　	　	　	　	　	　	　		
(フリガナ)
預金名義人
	届出印

	振替（払込）開始（終了）次期	
		年度　　　　期から	

1	振替日は，納期限の日とする。ただし，当日が休日のときはその翌営業日とする。
2	金融機関に納入通知書が送付されたときは，私に通知することなく，納入通知書記載金額
を預金口座から引落しの上支払って下さい。この場合，預金規定又は当座勘定規定にかか
わらず
取扱店日付印	

預金通帳，同払戻請求書の提出又は小切手の振出しはしません。
3	振替日において，指定預金口座の残高が納入通知書記載の金額に満たないときは，私に通　　
知することなく，直ちに納入通知書を返却されても異議ありません。
4	領収証書の発行は，省略されても異議ありません。必要な場合は，取手地方広域下水道組
合に申し出ます。
5	この契約を解除するときは，私から金融機関に書面により届け出ます。なお，取手地方広
域下水道組合又は貴店が必要と認めた場合は，口座振替の取扱いを解除されても異議あり
ません。
6	この預金口座振替について仮に紛議が生じても，金融機関の責めによる場合を除き，貴店
には迷惑をかけません。