様式第2号の2(第5条関係)

公共下水道使用料預金口座振替依頼書
(下水道組合控)	区分	
	新規	解約	変更	
			口座
預金	名義人
預金	その他	

年　　　月　　　日
取手地方広域下水道組合　管理者　殿	使用者住所	　　　電話番号　　　　(　　　)	
整理番号	異区	(フリガナ)	
　	　	　	　	　	　	　	　	3	異動年月日	　	　	　	　	　	　	　	　	

　私が納付する公共下水道使用料は，口座振替の方法で納付しますので，私に送付される納付書は下記の取扱金融機関あてに送付してください。

金融機関コード	支店コード	科目	口座番号	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	2	　	　	　	　	　	　	　		
(フリガナ)
預金名義人		振替（払込）開始（終了）時期	
		年　　　　月から	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　当店に上記名義人の預金口座があることを確認し，預金口座振替依頼を承諾しました。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

取扱店日付印	
	
　　　　　　　取扱金融機関