様式第2号(第4条関係)
年　　月　　日　　
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　　殿

維持管理業務委託契約確約書

届出者　　　住所　　　　　　　　　　　　
(設置者) 　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　この度，ディスポーザ排水処理システムにかかる排水設備計画届出書の届出にあたり，現時点では，使用者又は管理組合等及び委託業者が決定していないため，維持管理業務委託契約が締結できておりません。
　使用者又は管理組合等及び委託業者が決定次第，維持管理業者と維持管理業務委託契約を締結し，速やかに契約書の写しを提出します。契約締結までの間は届出者が，責任をもって維持管理を行うことを確約します。

記

　設置場所：
　ディスポーザ排水処理システム名称：
　評価(認定)番号：
　評価(認定)年月日：
　ディスポーザ設置個数：
　排水処理部設置個数：
　ディスポーザ設計人員：

※　維持管理業務委託契約書について
　　①　書式は，特に定めない。
　　②　維持管理契約書は，適合評価書(認定書)で指定されている維持管理業者と，実際に利用する使用者が契約すること。
　　③　維持管理業務委託契約が届出時に間に合わないときは，維持管理業務委託契約確約書を添付し，維持管理業務委託契約締結次第，速やかに下水道組合へその写しを提出すること。