様式第1号(第4条関係)
ディスポーザ排水処理システムの維持管理等に関する計画書
年　　月　　日　　
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　　殿
届出者　　　住所　　　　　　　　　　　　　
(設置者) 　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　ディスポーザ排水処理システムに関する取扱要綱第4条第2項の規定により，次のとおり届け出ます。
Ⅰ　システムの概要
ア　　一般事項	①　設置場所
　　使用者，管理組合等	　	
	②システム
の名称等	ディスポーザ部	・名称
・規格適合評価番号及び
年月日
・認証番号及び年月日
・製造者
（会社，担当者，連絡先）
・販売者
（会社，担当者，連絡先）	　	
		排水処理部	・名称
・規格適合評価番号及び
年月日
・認証番号及び年月日
・製造者
（会社，担当者，連絡先）
・販売者
（会社，担当者，連絡先）		
	③　設置数量	ディスポーザ	個	排水処理部	個	
	④　施工者
〔排水設備指定工事店〕	電話　　(　　)　　　　　　	
	⑤　工程	着工予定日
完了予定日
使用開始(入居)予定日	年　　月　　日　　
年　　月　　日　　
年　　月　　日　　	
	⑥　施工業者	ディスポーザ部	電話　　(　　)　　　　　　	
		排水処理部	電話　　(　　)　　　　　　	
	⑦　維持管理業者	ディスポーザ部	電話　　(　　)　　　　　　	
		排水処理部	電話　　(　　)　　　　　　	
	⑧　排水設備設計図
(システムが記入された図)	別紙のとおり	
イ　　仕様	①　ディスポーザ部	形式
製造
品番	　	
	②　排水処理部	設計人員
計画生ごみ量
計画汚水量	人　　　　
kg／日　　
m3／日　　	
	③　算定根拠	別紙のとおり	

Ⅱ　システムの維持管理計画
ア　処理水質
(下水道へ排出する際，遵守する基準値)	BOD
SS
N―ヘキサン	mg／リットル未満　　　　　
mg／リットル未満　　　　　
mg／リットル以下　　　　　	
イ　維持管理の内容	装置名	ディスポーザ部	排水配管部	排水処理部	
	　保守点検内容	・保守点検の頻度	・保守点検の頻度	・保守点検の頻度	
		　	　			　	　	
		　	・配管清掃の頻度	・水質検査の頻度
〈BOD，SS，N―ヘキサン〉	
					　	　	
				・汚泥引抜の頻度
（汚泥引抜，調整，清掃等）	
				　	　	
ウ　点検項目	　点検主部	ディスポーザ部	排水配管部	排水処理部	
	　点検項目				
	　保守点検記録表				

※　維持管理に関する点検記録は，3年間保管する。
※　下水道管理者から維持管理に関する報告を求められたときは，その資料を提出する。
※　機械処理タイプはディスポーザ部の欄に記載する。