様式第2号(第4条関係)
工事成績評定表　　　　　(□修正)

工事主管課名　　　　　　　　　　課　
工事名	　	
請負代金額	当初	円　	最終	円　	
工期	当初	　　年　　月　　日　　から

　　年　　月　　日　　まで	最終	　　年　　月　　日　　から

　　年　　月　　日　　まで	
工事完成日	　　　　　　年　　月　　日	
工事完成検査日	　　　　　　年　　月　　日	
中間検査日	第1回	　　年　　月　　日	第2回	　　年　　月　　日	
請負者	　	
現場代理人氏名	　	
主任・監理技術者氏名	　	
主任監督職員職氏名	　	
総括監督職員職氏名	　	
検査職員職氏名	　	
検査職員職氏名	　	
中間検査検査職員職氏名	―　　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　	
中間検査検査職員職氏名	―　　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　	
①主任監督職員評定点	点　	
②総括監督職員評定点	点　	
③中間検査職員評定点	―　　　　　　　　　　　　　　点　	
④完成・検査職員評定点	点　	
⑤法令遵守等	点　	
⑥評定点合計	点　	
※評定点を修正した場合は，□にレ印を記入する。	確認	検査主管課長	工事主管課長