様式第5号(第8条関係)

取広下発第 　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　御中

取手地方広域下水道組合　　　
管理者　　　　　　　　　　

預金口座振替停止依頼書

　標記の件について，過日依頼いたしました預金口座振替のなかで，下記明細表分を『納入者都合による振替停止』扱いで事務処理していただきたく，お願いいたします。

記

　　　　　1　振替日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　2　振替停止依頼明細表

名前	　	住所	　	金額	　	
支店	　	　	　	科目	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	名義人	　	
顧客番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
名前	　	住所	　	金額	　	
支店	　	　	　	科目	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	名義人	　	
顧客番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
名前	　	住所	　	金額	　	
支店	　	　	　	科目	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	名義人	　	
顧客番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
名前	　	住所	　	金額	　	
支店	　	　	　	科目	　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	名義人	　	
顧客番号