様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　　殿

金融機関名　　　　　　　　　　

預金口座振替通知書

　貴組合から預金口座振替の依頼があった件について，下記のとおり事務処理いたしましたので通知いたします。

記

1　引落処理結果

振　替　項　目		

振　　替　　日	
　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

受理件数及び請求金額	　
　　　　　　　　件	
　　　　　　　　　　　円	

　振替件数及び振替金額	
　　　　　　　　件	
　　　　　　　　　　　円	

　振替不能件数及び振替不能金額	
　　　　　　　　件	
　　　　　　　　　　　円	

2　添付資料・・・・振替不能リスト　　　　　　　　枚