様式第3号(第7条関係)
取広下発第 　　　　号
年　　月　　日

　金融機関名　　　　御中
取手地方広域下水道組合
管理者　　　　　　　

預金口座振替磁気媒体送付書

　貴店の預金口座から振替の方法で，納付する旨の申し出のあった納入者の納付明細を，下記のとおり納付書磁気媒体で送付いたします。

記

取扱項目	1　下水道事業受益者負担金(　　年度　　期分)
2　公共下水道使用料　　　(　　　年　　月分)	
送付磁気媒体	正・副　　　　　　2本	
送付件数	件	
合計金額	円	
振替依頼日	年　　月　　日