様式第4号(第5条関係)

　　年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　様

申請者(土地所有者等)　
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名
　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理者　
　住所
　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

公共汚水ます変更協議書

　公共汚水ます変更について，下記理由により既存公共汚水ます等を変更したいので，取手地方広域下水道組合公共汚水ます設置要綱第5条第1項の規定により協議いたします。

記
１　協議地番
２　変更理由　　
３　変更内容　　切下げ　・　嵩上げ　・　移設　・　入替え　・　撤去
　　　　　　　現状　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　変更後　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　 　　 
４　変更希望時期　　　　　　　　年　　　月 頃
５　添付書類　　  　（１）位置図　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（２）平面図　（オフセット図）　　
　　　　　　　　　　　　（３）縦断面図　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　（４）構造図