様式第４号（第５条関係）
　　　　年　　月　　日

　取手地方広域下水道組合
　　管理者　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

工　事　着　手　届

取手地方広域下水道組合下水道法第１６条に関する取扱要綱第５条に基づき，
公共下水道施設工事を着手しますので届け出ます。

記
承認の年月日
及び番号	年　　月　　日承認　　　第　　　　号	
工事場所		
工事期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
現場施工責任者	住　　　所

商　　　号

連絡先

現場代理人	
道路占用許可番号	□	国県道：　　　年　　月　　日
□	市　道：　　　年　　月　　日（　　　　）第　　　号
□	その他：　　　年　　月　　日	

承認決裁欄（※下水道組合使用欄）	
課長	課長補佐	係長	係　　　　　　員