様式第５号（第６条関係）
　　　　年　　月　　日

　取手地方広域下水道組合
　　管理者　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

下水道施設工事取下届

取手地方広域下水道組合下水道法第１６条に関する取扱要綱第６条に基づき，公共下水道施設工事の取下げについて下記のとおり届け出ます。

記
承認の年月日
及び番号	年　　月　　日承認　　　第　　　　号	
工事場所		
工事施工業者	住　　　所

商　　　号　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先	
備考		

承認決裁欄（※下水道組合使用欄）	
課長	課長補佐	係長	係　　　　　　員