様式第１号（第３条関係）
　　年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　
連絡先

下水道施設工事承認（変更）申請書

取手地方広域下水道組合下水道法第１６条に関する取扱要綱第３条に基づき，公共下水道施設工事の承認について下記のとおり申請します。
記
１　申請地番　　　
２　申請地面積　　　　　　　　　　　　㎡
３　申請理由　マンション計画 ・ 宅地開発 ・ その他（　　　　　）
４　工事予定年月日　　　　　年　　月　　日　 ～　　　　年　　月　　日
５　工事施工業者　住　所
　　　　　　　　　 　商　号
　　　　　　　　　　 連絡先
６　添付書類
（１）位置図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
（２）計画平面図・縦断図・構造図　　　　　　　　　　□
（３）登記事項証明書及び公図の写し　　　　　　　　　□
（４）公共施設調書　　　　　　　　　　　　　　　　　□
（５）流量計画書（開発行為を伴う工事のうち自己用住宅は除く）　 □
（６）使用材料届　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
（７）公共汚水ます設置申請書（開発行為を伴う場合）　　　　　□
（８）委任状（業務の一部を委任する場合）　　　　　　□
（９）その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   □

　※　添付する書類は，□内にチェックを入れること。また，その他の書類は書類名も記入すること。