様式第６号（第８条関係）
　　年　　月　　日
取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　様

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
工事完了届
　取手地方広域下水道組合下水道法第１６条に関する取扱要綱第８条第１項の規定に基づき，下記のとおり公共下水道施設工事が完了したので届け出ます。
記
承認の年月日
及び番号	年　　月　　日承認　　　第　　　　号	
工事場所		
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
添付書類	１　完成図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
２　公共ます完成図　　　　　　　　　　　　　　　　□
３　公共施設調書　　　　　　　　　　　　　　　　　□
４　工事写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
５　道路占用許可書の写し　　　　　　　　　　　　　□
６　その他必要な書類（　　　　　　　　　　　　　）□	

※取手地方広域下水道組合記入欄
	検査	再検査	備考	
検査日	月　　日(   )	月　　日(   )		
検査結果	合　・　否	合　・　否		
検査員				
検査・処理項目	
□滞水なし　　□組合マーク入り　　□本復旧　　□下水道台帳入力
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）