様式第2号
一般競争入札参加資格確認資料
会社名：　　　　　　　　　　　　
区分	内容	
(1)　競争入札参加資格審査申請書の提出	・提出している(受付番号：　　　　　)
・提出していない	
(2)　当該工事に係る建設業法第3条第1項に基づく建設業許可の有無	・建設業の許可　(有・無)
・建設業許可の区分　(特定・一般)	
(3)　地方自治法施行令第167条の4第1項	・該当する
・該当しない	
(4)　地方自治法施行令第167条の4第2項	・取手地方広域下水道組合の制限を受けている
・取手地方広域下水道組合の制限を受けていない	
(5)　事故等，贈賄及び不正行為等による指名停止の有無	・有　処分庁名(　　　　　　　　　　　)
　　　期間　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
・無	
(6)　主任技術者又は監理技術者の配置	・資格等の名称：　　　　　　　　　　　
・経験有(別記1)　　　・経験無	
(7)　年間平均完成工事高	・工種　　　　　　　工事
(　　　　　　　　千円以上)	
(8)　同種工事の元請としての施工実績	・工種　　　　　　　工事
(　　　　　　　　千円以上)	
(9)　本店，支店又は営業所の所在地	・本店　　　　　　　　　　　区市町村
・支店　　　　　　　　　　　区市町村
・営業所　　　　　　　　　　　市町村	
(10)　経営事項審査結果通知書の総合数値	・工種　　　　　　　工事
・総合数値(P)　　　　　　　　点