様式第9号（第9条関係）
年　　月　　日

取手地方広域下水道組合　
　管理者　　　　　　　　　殿

排 水設備指定工事店指定証書換え交付申請書

下記のとおり，排水設備指定工事店指定証の書換えをしたく，取手地方広域下水道組合排水設備指定工事店規則第9条第2項の規定により申請いたします。

申

請

者	
指定（登録）番号	
　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号	
	ふ　り　が　な
指定工事店名(商号)		
	ふ　　り　　が　　な
所　　　在　　　地	

　　電話　　　　（　　　　）	
	ふりがな
代表者又は事業主名		
	変更の内容及び理由