様式第7号（第8条関係）

排水設備指定工事店指定証(標示板)再交付申請書

年　　月　　日　　

取手地方広域下水道組合　
管理者　　　　　　　　殿

申請人　工事店所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者又は事業主氏名　　　　　　　　　　　　

　取手地方広域下水道組合排水設備指定工事店規則第8条第1項の規定により，排水設備指定工事店指定証(標示板)の再交付を受けたく申請します。
指定番号	　	
指定年月日	　	
申請理由	　	
備考　　　　　　　亡失の場合は亡失年月日を記入のこと	
注１　毀損による場合は，排水設備指定工事店指定証又は標示板を添付すること。
　	受付年月日	
	　	
注２　不要な語句は＝にて消すこと。