様式第10号（第9条関係）

年　　月　　日

取手地方広域下水道組合
　管理者　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者

排水設備指定工事店廃止届出書

　　下水道排水設備工事の事業を廃止するので，取手地方広域下水道組合排水設備指定工事店規則第9条第3項の規定により，下記のとおり届け出ます。
ふ　　り　　が　　な
指定工事店名		
ふ　　り　　が　　な
指定工事店所在地		
ふりがな
代表者又は事業主名		
廃止の年月日		
廃止の理由		
【添付書類】
　1　排水設備指定工事店指定証
　2　排水設備指定工事店標示板